Você já se perguntou quantos acidentes maiores poderiam ter sido evitados com um direcionamento preciso por parte dos profissionais de HSE – Health, Safety and Environment (Saúde, Segurança e Meio Ambiente) e PSM – Process Safety Management (Gestão de Segurança de Processo) aos presidentes e diretores para a tomada de decisões? Bem, você que está lendo este artigo, talvez não tenha passado por um acidente ampliado, mas, por muitas vezes, se deparou com a negativa na aprovação de CAPEX - Capital Expenditure (Despesas de Capital) ou passou noites em claro ao descobrir uma barreira de proteção "jampeada" e ter dúvidas sobre os gatilhos mentais que levaram a esse cenário.

Atualmente, a informação é muito presente, sistemas de gestão e certificados são reais, mas, na prática, será que somos velozes o suficiente para tomar decisões com base em riscos e não apenas em conformidade? Neste artigo, espero poder contribuir para sua jornada e para a sustentabilidade empresarial da organização em que você atua ou assessora.

A primeira ótima notícia sobre a aplicação da matriz de aceitabilidade de riscos é que, se você atua na área de saúde e segurança, é bem provável que já possua uma matriz para atendimento da NR 01 ou da ISO 45001. Agora, é necessário direcionar os recursos para potencializar essa matriz em um formato sistêmico. Portanto, o investimento e os recursos estão diretamente ligados ao capital intelectual, através do tempo e do envolvimento das pessoas nos processos.

Processos: Realizar reuniões com grupos multidisciplinares para a delimitação das variáveis, de acordo com o tamanho, o segmento e as especificações de cada negócio.

Cultura: A organização precisa estar aberta à evolução da maturidade em saúde, segurança e meio ambiente, indo além da conformidade legal. Além disso, a matriz precisa ocupar uma posição prática de governança corporativa, alinhada com a alta direção e em conjunto com os colaboradores, fortalecendo a gestão de riscos.

Gostaria de voltar ao ano de 2012, quando coordenava a comissão de SSHT (Saúde, Segurança e Higiene do Trabalho) na Abiquim – Associação Brasileira da Indústria Química, e estávamos participando de algumas iniciativas sobre o direcionamento da norma de Gestão de Riscos. Na época, havia a possibilidade de ser criada uma NR 36 ou uma NBR. Bem, o fato é que, naquele momento, eu queria inserir a técnica de análise de riscos HAZOP nessa norma (que hoje é a NR 01 – GRO). Porém, fui questionado sobre o fato de que o Brasil é muito amplo e nem todas as organizações possuem um nível de maturidade para compreender uma análise de riscos mais aprofundada. Uau, é isso! As empresas possuem histórias e níveis de maturidade diferentes, portanto, qualquer movimento fora desse alinhamento causará estresse no sistema, e seu projeto não será eficaz. Assim, a primeira questão que precisa ser respondida é: qual o nível de maturidade da organização em que você está atuando ou assessorando?

Quanto maior o nível de maturidade da sua organização, mais variáveis serão inseridas na matriz de aceitabilidade de riscos, que pode ser configurada como 3x3, 4x4 ou 5x5. Além disso, será possível atuar com todas as áreas da matriz para a tomada de decisão, incluindo:

SS – Saúde e Segurança

HO – Higiene Ocupacional

DP – Danos à Propriedade

MA – Meio Ambiente

IM – Impacto à Imagem

Uma vez que você compreenda o nível de maturidade da organização, é importante verificar a existência de uma matriz de riscos para evitar duplicação ou confusão organizacional nas tomadas de decisões. Essas matrizes podem ser encontradas como parte integrante de alguns exemplos de processos e documentos:

NR 01 – Disposições Gerais e Gerenciamento de Riscos Ocupacionais

o 1.5.4.4 Avaliação de riscos ocupacionais
o 1.5.4.4.2 Para cada risco deve ser indicado o nível de risco ocupacional, determinado pela combinação da severidade das possíveis lesões ou agravos à saúde com a probabilidade ou chance de sua ocorrência.

CETESB P4.261 – Norma Técnica - Risco de Acidente de Origem Tecnológica - Método para decisão e termos de referência

o Documentação técnica:
o Parte II - Termo de referência Elaboração de Estudo de Análise de Risco Empreendimentos pontuais

ISO 45001 – A norma especifica os requisitos para um Sistema de Gestão de Segurança e Saúde no Trabalho (SGSST)

o 6.1 Ações para abordar riscos e oportunidades

NBR IEC 31010:2021 - Gestão de Riscos - Técnicas para o processo de avaliação de riscos

o B.10.3 Matriz de probabilidade/consequência (matriz de riscos ou mapa de calor)

Agora é o momento de adequar ou construir algo vivo e sistêmico, sempre alinhado ao nível de maturidade da organização. Nesta etapa, iremos desenvolver as variáveis de Frequência e Severidade.


FREQUÊNCIA

FREQUENTE	- Atividade realizada com ciclo superior a 1x por dia. - Atuação única de equipamento ou instrumento de proteção superior a 1x por dia. - Falha única de equipamento ou instrumento de proteção degradado. - Falha humana (única ou múltipla) sem treinamento e procedimento, em condições de trabalho adversas.
PROVÁVEL	- Atividade realizada com ciclo de 1x por dia a 1x por semana. - Atuação única de equipamento ou instrumento de proteção de 1x por dia a 1x por semana. - Falha única de equipamento ou instrumento de proteção sem manutenção e inspeção adequadas. - Falha humana (única ou múltipla) em condições de trabalho adequadas, mas sem treinamento e/ou procedimento.
OCASIONAL	- Atividade realizada com ciclo de 1x por semana a 1x por mês. - Atuação única de equipamento ou instrumento de proteção de 1x por semana a 1x por mês. - Falha única de equipamento ou instrumento de proteção em estado de manutenção adequado. - Falha humana única em condições de trabalho adequadas, com procedimentos atualizados e treinamento periódico.
REMOTA	- Atividade realizada com ciclo de 1x por mês a 1x por ano. - Atuação única de equipamento ou instrumento de proteção de 1x por mês a 1x por ano. - Falha dupla de equipamentos ou instrumentos de proteção independentes. - Falha dupla humana em condições de trabalho adequadas, com procedimentos atualizados e treinamento periódico.
IMPROVÁVEL	- Atividade realizada com ciclo superior a 1x por ano. - Atuação única de equipamento ou instrumento de proteção superior a 1x por ano. - Falhas múltiplas de equipamentos ou instrumentos de proteção independentes, em estado de manutenção adequado. - Falhas múltiplas humanas em condições de trabalho adequadas, com procedimentos atualizados e treinamento periódico.

SEVERIDADE

LEVE	SS: Acidente com dano à pessoa que requer apenas primeiros socorros. MA: Incidente ou acidente com baixo dano ambiental (alcance apenas interno). DP: Custo inferior a R$ 200 mil com perda de equipamentos. II: Sem registro na mídia; impacto à imagem apenas internamente (funcionários e parceiros). HO: O agente, na condição verificada, não representa risco potencial de dano à saúde.
BAIXA	SS: Acidente sem afastamento, com atividade compatível. MA: Impacto ambiental reversível, localizado em área interna ou externa próxima à empresa, com curto tempo de recuperação (até 6 meses). Evento a ser informado aos órgãos reguladores. DP: Custo entre R$ 200 mil e R$ 2 milhões. II: Registro negativo na mídia e redes sociais locais (municipais). HO: Suspeito de ser irritante para a pele, com danos reversíveis; sem evidência de carcinogenicidade, teratogenicidade ou mutagenicidade (ACGIH A4 ou A5).
MÉDIA	SS: Acidente com dano à pessoa, que resulta em afastamento e restrição ao trabalho, com necessidade de tratamento médico ou evasão da unidade. MA: Impacto ambiental reversível, com tempo médio de recuperação (6 meses a 1 ano); passível de penalidades administrativas (ex.: notificação oficial). DP: Custo entre R$ 2 milhões e R$ 4 milhões com perda de equipamentos e produto. II: Registro negativo na mídia e redes sociais regionais (estaduais). HO: Irritante para a pele confirmado, com danos reversíveis; agente apresenta TLV-Stel; possibilidade de hipersensibilização das vias aéreas após inalação.
CRÍTICA	SS: Acidente com dano à pessoa, resultando em perda de parte do corpo, uma fatalidade ou evasão pontual da comunidade vizinha. MA: Impacto ambiental com tempo longo de recuperação (superior a 1 ano); passível de ações legais. DP: Custo entre R$ 4 milhões e R$ 10 milhões com perda de equipamentos, material, multa e/ou recuperação ambiental. II: Registro negativo na mídia e redes sociais nacionais. HO: Agente apresenta TLV-CEIL (Valor-Teto); suspeito de ser carcinogênico, teratogênico ou mutagênico para seres humanos (ACGIH A2).
CATASTRÓFICA	SS: Acidente com múltiplas fatalidades ou evasão da comunidade externa, com necessidade de atendimento hospitalar e acompanhamento médico. MA: Impacto ambiental com dano irreversível; passível de ações legais e regulatórias. DP: Custo superior a R$ 10 milhões com perda de equipamentos, material, multa e/ou recuperação ambiental; proibição das operações pelos órgãos reguladores/fiscalizadores. II: Mais de um registro negativo na mídia nacional, em redes sociais internacionais, e possível perda de clientes por impacto na credibilidade do negócio. HO: Agente apresenta baixo IDLH; carcinogênico, teratogênico ou mutagênico confirmado para seres humanos (ACGIH A1).

Figura 1. Matriz de aceitabilidade de riscos
Fonte: Ref.1

Com a matriz de riscos validada, o próximo passo é torná-la viva para todos os níveis hierárquicos da organização, especialmente para a alta direção, para tomada de decisão com base em riscos. A seguir, apresento práticas e métodos para isso.

Análise de Ocorrências

Uma grande oportunidade nas organizações é aprender com as ocorrências, onde frequentemente a causa raiz é negligenciada devido à falta de compreensão do potencial do evento. Você pode implementar a matriz de aceitabilidade de riscos em seu processo de investigação, distinguindo entre acidentes reais e potenciais — ou seja, o que aconteceu e o que poderia ter ocorrido.

Exemplo: Um trabalhador cai de uma plataforma elevatória e sofre apenas um arranhão.

Acidente real: Moderado Acidente potencial: Não tolerável

Análise de Riscos da Tarefa

É comum enfrentar baixa adesão da liderança nas inspeções de segurança em campo, com formulários muitas vezes apresentados ao time de HSE apenas no último dia do mês para compor indicadores. Utilize a matriz para categorizar os riscos de forma precisa, separando os riscos mais críticos e direcionando a supervisão para o que realmente importa.

Exemplo: Insira todas as atividades na matriz, separando por risco puro e residual. Por exemplo, uma caldeira pode ter um risco puro catastrófico, mas, uma vez inspecionada e garantida a calibração e funcionamento da PSV (válvula de alívio), o risco residual passa a ser moderado. A inspeção deve ser realizada pela supervisão de campo, aumentando o nível de maturidade.

Gestão de Consequências

Muitas organizações possuem um processo de gestão de consequências bem estabelecido, mas enfrentam dificuldades durante os comitês devido à falta de clareza nos parâmetros para tomada de decisão.

Exemplo: O não uso de um EPI em uma área com baixo risco é um desvio com impacto baixo. Já um by-pass no intertravamento de um reator representa um alto risco para o processo, podendo gerar um alto impacto se o desvio se potencializar, portanto, as consequências e sanções devem ser adequadas.

Análise de Riscos Qualitativa (Hazop, What-if, APP)

Durante a elaboração de análises com um grupo multidisciplinar, é normal haver diferenças entre aspectos, conhecimentos e realidades de cada função. Isso é enriquecedor para a identificação e gestão de riscos, mas pode comprometer as análises se não houver entendimento total das variáveis. A matriz de aceitabilidade de riscos ajuda a alinhar uniformemente todos os aspectos, como higiene ocupacional, saúde e segurança, meio ambiente, impacto à imagem e danos patrimoniais.

Programa de Gerenciamento de Riscos – NR 01

Um ponto relevante na transição do PPRA – Programa de Prevenção de Riscos Ambientais para o PGR – Programa de Gerenciamento de Riscos é a inclusão da matriz de riscos. No entanto, ainda há uma necessidade de evolução no conceito, passando de uma visão limitada de conformidade legal para uma gestão estratégica. A matriz deve direcionar a organização a tratar de forma imediata os riscos críticos. Exemplos de aplicação estratégica incluem:

• Planejar simulados gerais de abandono com base na matriz de riscos, considerando o pior cenário.
• Nas reuniões de investimento, considerar primeiro a eliminação, redução ou neutralização dos cenários não toleráveis.
• Incluir fatores preventivos no plano de ação e indicadores para reduzir a porcentagem dos cenários não toleráveis para no mínimo moderado.

Programa de Gerenciamento de Riscos – P4.261 (São Paulo) ou Resolução Cepram (Bahia)

Organizações que possuem inventário que possa gerar acidentes maiores ou tecnológicos devem realizar estudos de análise de riscos ou programas de gerenciamento com foco em prevenir impactos na comunidade vizinha. A matriz de aceitabilidade de riscos é uma ferramenta essencial para mapear e desdobrar ações quanto ao risco social existente no processo.


Referências Bibliográficas:

(1) VALOR HSE. Gestão de Riscos - https://www.valorhse.com.br/Gestao-de-risco.html - acesso em 27/10/2024 as 17h50

(2) NORMA TÉCNICA CETESB P4.261. Risco de Acidente de Origem Tecnológica - Método para decisão e termos de referência - https://cetesb.sp.gov.br/analise-risco-tecnologico/norma-cetesb-p4-261/ - acesso em 27/10/2024 as 18h50

(3) NR-1 - DISPOSIÇÕES GERAIS E GERENCIAMENTO DE RISCOS OCUPACIONAIS - https://www.gov.br/trabalho-e-emprego/pt-br/acesso-a-informacao/participacao-social/conselhos-e-orgaos-colegiados/comissao-tripartite-partitaria-permanente/normas-regulamentadora/normas-regulamentadoras-vigentes/nr-1 - acesso em 30/10/2024 as 20h00

(4) ISO 45001 - Sistema de. Gestão de Segurança e Saúde no Trabalho (SGSST) - https://www.iso.org/standard/63787.html - acesso em 30/10/2024 as 20h00

(5) NBR IEC 31010 – Gestão de Riscos – Técnicas para o processo de avaliação de riscos - https://www.normas.com.br/visualizar/abnt-nbr-nm/31798/abnt-nbriso-iec31010-gestao-de-riscos-tecnicas-para-o-processo-de-avaliacao-de-riscos - acesso em 30/10/2024 as 21h00